I determinanti sociali della salute nel quadro generale delle dimensioni del benessere; una cornice concettuale per l’analisi delle disuguaglianze e per conoscere gli effetti della crisi sulle comunità e sulle persone
La salute nell’accezione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità è uno “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o di infermità”. La sanità pubblica è in connessione con tutte le politiche che una comunità adotta. Posto che le condizioni socio-economiche influenzano la salute, da alcuni anni i suoi determinanti sociali [1] sono oggetto di un’intensa attività di studio. I divari di salute che esse producono tra svantaggiati e favoriti sono variamente documentati e hanno comportato un auspicio che la Commissione OMS sui determinanti sociali ha posto a titolo del suo rapporto finale: “closing the gap in a generation”.
Le disuguaglianze che attraversano la società, e specularmente il suo grado di coesione sociale, sono anche alla base di una comunicazione delle Commissione europea del 2009 [2] a favore della solidarietà in materia di salute. Vi si promuove un’azione in collaborazione con gli Stati Membri per rimuovere l’influenza dei fattori che hanno un impatto diseguale sulla salute, in particolare attraverso le politiche pubbliche. Tra le questioni fondamentali da affrontare vi è il miglioramento delle conoscenze. Già all’inizio della crisi finanziaria, nonostante l’innalzamento generale della lunghezza e della qualità media della vita, si constata che l’aumento della disoccupazione può aggravare le differenze tra ed entro i Paesi, che sembrano in crescita.
Negli anni a seguire, da un lato si continua ad osservare una maggiore concentrazione del reddito in ristretti strati di popolazione [3-5], dall’altro potrebbero star peggiorando alcuni indicatori di salute.
Non sfuggirà agli attenti lettori il legame tra il concetto di benessere inizialmente richiamato e il dibattito sul superamento del PIL come misura del progresso. In un’altra comunicazione del 2009 la Commissione europea [6] si colloca sulla scia di quanto dichiarato nel 2007 [7] e dei risultati di una commissione promossa dal Governo francese [8]. In contemporanea in Italia si è sviluppata un’esperienza per la misura della Qualità dello Sviluppo Regionale [9], utile anche ad Istat-Cnel per sviluppo di un altro indice: il BES (benessere equo e sostenibile) [10].
Anche nel nostro Paese si assiste ad un declino dei redditi da lavoro e ad un aumento delle disuguaglianze economiche [11]. Nel mentre si recepiscono le raccomandazioni per misurare e ridurre i divari con iniziative a vari livelli istituzionali. L’Associazione Italiana di Epidemiologia ha tenuto un congresso con tali tematiche sullo sfondo, e tra gli altri materiali ha prodotto un primo articolo sugli indicatori di salute ai tempi della crisi [12]. Le dimensioni del BES vengono qui collocate in uno schema concettuale in cui la salute e il benessere soggettivo sono il risultato di meccanismi che implicano determinanti più di contesto e distanti dall’effetto (determinanti distali), e altri più prossimi ad esso (determinanti prossimali). Secondo tale schema, i determinanti distali che interagiscono con la crisi sono il lavoro, la politica e il benessere economico. In questa triade, l’influenza sulla salute sarebbe esercitata rispettivamente tramite l’inclusione e la coesione sociale, la partecipazione e la politica, e infine con le risorse materiali disponibili e la sicurezza economica. Le associazioni tra contesto generale e salute sono inoltre mediate dall’ambiente esterno e dai settori dello stato sociale. Istruzione e sanità si collocano tra tali i livelli di tutela e influenzano direttamente la salute.
In tempo di crisi, in estrema sintesi e semplificando i meccanismi di azione delle dimensioni in causa, il benessere economico peggiora insieme al PIL e con un aumento della disuguaglianza di reddito; la disoccupazione e l’incertezza sul lavoro aumentano, con un relativo incremento di insicurezza e stress, in particolar modo tra giovani, tra i meno qualificati ed tra gli immigrati da altri Paesi. I servizi pubblici e i livelli di assistenza subiscono una restrizione e, dato il ruolo nel controllo delle malattie e nella prevenzione, oltre che nel contenimento delle loro conseguenze, ci si può attendere un impatto sfavorevole. I fattori di pressione ambientale potrebbero risultare alleggeriti, per una minore intensità di produzione e dei trasporti, ma la tutela ambientale potrebbe subire una riduzione. I fattori di rischio prossimali potrebbero, a loro volta, divenire meno pressanti, come può succedere a quelli in abito professionale o ad alcuni fattori comportamentali (es.: possibile diminuzione del fumo di sigaretta), oppure più intensi, come a accadrebbe a quelli psico-sociali (es.: stress da debito personale o senso di esclusione sociale).
Relativamente agli effetti sulla salute, i primi risultati osservati nel contesto italiano sono coerenti con quelli già visti a livello internazionale e nelle crisi precedenti; tra gli altri, i più immediati e più studiati esiti riguardano la salute mentale e la maggior diffusione di stati depressivi. In parallelo, si registra un segnale di aumento di suicidi e tentati suicidi. Del resto, contemporaneamente paiono calare degli incidenti stradali e i decessi ad essi dovuti. La crescita della natalità sembra subire un arresto, in particolare tra le donne immigrate. A riguardo della mortalità generale, sappiamo che negli USA era calata a seguito della Grande Repressione del 1929, mentre l’aspettativa di vita è aumentata in alcuni paesi europei e diminuita in altri (Russia) a seguito della caduta del Muro di Berlino.
Dal quadro sinteticamente rappresentato, le conoscenze in termini di effetti della crisi sulla salute, come dimensione principale e risultante delle altre componenti del benessere, mostrano come l’intervento della crisi nel nostro contesto nazionale possa avere un impatto non scontato. La contrazione dei livelli di istruzione, di occupazione e condizioni di lavoro e della coesione sociale, che si associa ad un aumento delle disuguaglianze, emergono come fenomeni da contrastare per i loro effetti negativi anche sulla salute. Alcuni fattori di rischio ambientale e comportamentali potrebbero subire una riduzione, che però è prevedibile anche per i livelli di tutela ambientale e dello stato sociale.
Dalle conoscenze disponibili, si possono trarre insegnamenti in negativo e in positivo.
Molte politiche pubbliche hanno il potenziale di agire sulla salute e sul benessere. La riduzione delle distanze socio-economiche, la maggior offerta di servizi e di assistenza (in particolare quella sanitaria, 13) e l’attenzione alla riduzione dei fattori di fischio per la salute, si potrebbero iscrivere in una concezione dello sviluppo più rispettoso dell’ambiente naturale e sociale.
1. www.who.int/social_determinants/en/
2. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/socio_economics/documents/com2009_it.pdf
3. www.oecd.org/italy/49177743.pdf
4. www.novesudieci.org
5. www.sbilanciamoci.info/Sezioni/italie/Italia-poca-crescita-tanta-disuguaglianza-14970
6. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2009:0433:FIN:IT:PDF
7. www.beyond-gdp.eu/background.html
8. www.stiglitz-sen-fitoussi.fr/documents/Issues_paper.pdf
9. http://www.sbilanciamoci.org/quars/
10. www.misuredelbenessere.it
11. www.sbilanciamoci.info/Sezioni/italie/Per-il-Sole-24-Ore-e-sempre-colpa-del-lavoro-16895
12. www.epiprev.it/intervento/gli-indicatori-di-salute-ai-tempi-della-crisi-italia
13. Taroni F. Salute e politiche sanitarie ai tempi della crisi: vecchie soluzioni per nuovi problemi? In Gensini GF, Nicelli AL,Trabucchi M et al.. Rapporto Sanità 2012. Roma, Il Mulino 2012; pp 329-381.
