In un ebook appena pubblicato da Fondazione Feltrinelli storia, valori, conflitti e protagonisti dell’istituzione del Servizio sanitario nazionale in Italia e Gran Bretagna: ripercorrere le tracce del passato per aprire a una nuova stagione di diritti sociali. Con al centro le politiche sanitarie pubbliche.
Nel cuore di una crisi come quella che stiamo vivendo, interrogarsi sulle prospettive, sugli scenari e sulle proposte che possono delineare traiettorie diverse di uscita dall’emergenza è cosa necessaria e doverosa. Lo è tanto più se la discussione riguarda l’ambito più direttamente e immediatamente coinvolto, quello sanitario, la cui centralità è stata prepotentemente riportata alla consapevolezza di tutti, dopo anni che, per certi versi, hanno visto una relativa sottovalutazione.
Questa riflessione è poi, a maggior ragione, tanto più utile e penetrante se passa anche attraverso una riconsiderazione del passato. Se infatti, come è ormai del tutto verosimile, la crisi che stiamo vivendo avrà un valore periodizzante paragonabile, o addirittura superiore, a quella innescatasi nel 2007-2008, allora in questo momento di passaggio può risultare illuminante volgere lo sguardo a una riconsiderazione di alcuni degli elementi che hanno contrassegnato fasi precedenti. Questo non per suggerire una – peraltro impossibile – riproposizione meccanica del passato, ma per fornire materiali alla discussione sulle prospettive per l’oggi.
Una tale triplice operazione ci viene opportunamente proposta da Fondazione Feltrinelli nell’ebook Al posto della paura. Percorsi di storia dei modelli sanitari tra passato e futuro, disponibile gratuitamente online e incluso nella collana “Utopie”. L’ebook è curato e introdotto da un saggio di Jacopo Perazzoli[1]. Proprio dal saggio di Perazzoli si può partire per capire la ratio dell’operazione che con questa pubblicazione si intende realizzare. Ad essere oggetto della discussione è la costruzione del sistema sanitario nazionale nel Novecento, analizzata nello specifico nel caso inglese e in quello italiano.
Si tratta di vicende tra loro differenti sotto molti aspetti e, proprio per questo, la loro analisi comparata risulta istruttiva. Il titolo del volume elettronico ricalca del resto quello del testamento ideologico di Aneurin Bevan, ministro della Sanità del governo laburista di Clement Attlee, artefice della costruzione della sanità universale inglese. E proprio il tema della risposta alle paure e alle inquietudini che sorgono presso vasti settori della società costituisce una delle spinte principali alla costruzione di un sistema che miri a «nazionalizzare i servizi ospedalieri».
Il caso inglese assume un valore paradigmatico nell’analisi proposta, sia per il suo carattere fortemente nazionale, differente da quello maggiormente decentrato del nostro Paese, sia per essere stato realizzato nell’immediato Dopoguerra. Emerge così plasticamente il forte legame di questo progetto politico con la consapevolezza che le classi dirigenti dell’epoca – non solo quelle di matrice socialista, ma anche quelle di cultura cattolico-democratica e riformista liberale – condividevano, che occorresse mettere in campo un insieme di azioni e istituzioni che rimuovessero le cause che avevano permesso lo scoppio dei conflitti mondiali e l’affermazione dei fascismi.
Come sottolinea nel secondo saggio incluso dell’ebook Gianluca Scroccu[2], questa convinzione aveva alle spalle «tutte le discussioni dei decenni precedenti su proposte politiche come il New Deal, il corporativismo, l’assistenza sociale sino ad arrivare alle teorie di John Maynard Keynes sul ruolo dello Stato come leva centrale per aiutare le economie in difficoltà». Garantire ai cittadini standard sufficienti per permettere l’accesso e il godimento dei diritti fondamentali previsti dalle nuove Costituzioni: questa era l’ispirazione alla base del welfare State, anche di fronte alla sfida, inizialmente credibile, del modello comunista.
La parabola del Servizio nazionale inglese, introdotto dopo la guerra e messo in discussione da Margaret Thatcher dopo il 1979, ricalca approssimativamente nei suoi confini temporali quella dei “Trenta Gloriosi”, evocati anche attraverso il riferimento all’opera di Tony Judt. Un modello di sviluppo che riesce, per un consistente periodo di tempo, a creare un circolo virtuoso tra lavoro, investimenti e consumo. Ma che, nella lunga crisi degli anni Settanta finisce per incrinarsi.
Più sui generis appare il caso italiano, nel quale, quasi paradossalmente, il Servizio sanitario nazionale (Ssn) viene realizzato dopo lunghissime discussioni nel 1978, proprio alla fine del trentennio in questione. L’evoluzione e le riforme della sanità italiana sono affrontate nel terzo saggio di Chiara Giorgi[3] e Francesco Taroni[4]. Il saggio muove in prima battuta dalla delineazione delle tendenze generali di riforma della sanità che, a livello globale si diffondono a partire dagli anni Ottanta nel quadro di quella «riorganizzazione del capitalismo occidentale» segnata dall’affermarsi delle «politiche neoliberiste». Il capitolo illustra le modalità di applicazione alla sanità delle «nuove politiche di welfare».
Alcune delle dinamiche evidenziate riguardano: il controllo dell’offerta, dei servizi forniti e del costo delle prestazioni, l’introduzione di «mercati interni» o «quasi-mercati» all’interno dei sistemi sanitari, la separazione di produttori e acquirenti di prestazioni sanitarie, l’uso di incentivi monetari ispirati ai principi del New Public Management, la riduzione della garanzia universalistica ad un nucleo minimo di servizi fondamentali, creando lo spazio per un mercato dei servizi sanitari “accessori”. La seconda stagione di riforme, invece, promossa nella seconda metà degli anni Novanta e inserita nel clima culturale della terza via, si è invece focalizzata sulla cooperazione tra soggetti pubblici e privati.
Tratteggiato questo quadro generale, gli autori analizzano nello specifico il caso italiano, affrontando la riforma Amato-De Lorenzo (1992), il decreto Ciampi-Garavaglia (1993) e la riforma Bindi (1999). Viene sottolineato come questo ciclo di riforme risenta del clima internazionale e si configuri, pur con differenze e accenti diversi tra i diversi provvedimenti[5], come una stagione di «riforma dalla riforma» che aveva istituito il Ssn, in un momento in cui, come abbiamo visto, le tendenze storiche andavano in altra direzione. Questa serie di riforme, osservano infine gli autori, ha creato un quadro complesso, che ha portato la sanità italiana ad affrontare l’emergenza coronavirus in una situazione di relativa debolezza.
Su un piano più generale, proprio la particolarità e l’eccentricità della vicenda italiana ci ricorda la complessità delle vicende storiche e la cautela che va usata nell’applicare categorie e schemi interpretativi. Al tempo stesso proprio il caso della sanità rappresenta uno dei punti di osservazione migliori per mettere a tema e problematizzare le caratteristiche di quella stagione che le democrazie occidentali hanno conosciuto tra la Seconda Guerra Mondiale e la crisi degli anni Settanta.
Si tratta di uno dei temi sollevati da Giuseppe Provenzano ed Emanuele Felice in un articolo, citato da Perazzoli, comparso sul numero 6/2019 della Rivista Il Mulino[6], a partire dal quale è nato un dibattito ospitato sulla versione online di Pandora Rivista. La discussione sul modello dei Trenta Gloriosi non ha un interesse esclusivamente storiografico. Comprendere, infatti, le ragioni della fine di quella stagione rileva anche per l’oggi, nel momento in cui l’emergenza provocata dal Covid-19 sembra mettere in luce tutte le profonde fragilità delle nostre società e rischia di approfondire ulteriormente fratture e disuguaglianze.
Posto che gli enormi mutamenti intercorsi – in ambito geopolitico, tecnologico, economico, istituzionale – rendono impossibile e irrealistico ogni schematico parallelismo tra ieri e oggi, è forse possibile trarre lezioni importanti dallo studio delle crisi del passato e dalla discussione sulle ragioni che hanno condotto alla fine di una stagione che oggi in tanti dipingono come una eccezionale e irripetibile parentesi nella storia dell’umanità. Particolarmente interessante è analizzare il peculiare nesso che si instaura, nei momenti di crisi, tra fattori “oggettivi” – tra le contraddizioni accumulate nella stessa dinamica economico-sociale – e l’azione “soggettiva” di figure e gruppi sociali che, sfruttando la “finestra di opportunità” creatasi propongono una determinata via d’uscita dalla crisi, configurando un nuovo equilibrio, tra i molti possibili, tra le forze in campo.
Dall’osservazione delle transizioni storiche del passato si può dunque innanzitutto trarre una lezione di metodo, nonché materiali utili all’analisi, che possono essere molto importanti per chi voglia provare a dare concretezza nel presente all’istanza di giustizia e di eguaglianza che si è storicamente realizzata in istituzioni come il Servizio sanitario nazionale. E quello della sanità può davvero rappresentare un ambito in cui i processi di cambiamento si manifestano in maniera particolarmente evidente e chiara. Questo ci viene suggerito nella stessa citazione di Bevan che apre il saggio di Perazzoli: «Il campo in cui l’avidità del commercialismo individuale entra in immediato conflitto con una concezione rispettabile dei valori sociali è quello della sanità».
Preziosi risultano, allora, i documenti proposti nella seconda e nella terza parte dell’ebook, che consentono di comprendere, attraverso le parole, gli atti legislativi e i documenti d’indirizzo di protagonisti e forze sociali, il farsi concreto del Servizio sanitario nazionale nei due Paesi assunti come case studies. Il lettore potrà, in particolare, approfondire la nascita del National Health Service inglese attraverso due importanti “cabinet memorandum” del 1945 del ministero della Salute inglese e un discorso di Bevan alla Camera dei Comuni del 1948. La parte dedicata all’Italia presenta invece un documento della CGIL del 1958 tratto da Rassegna sindacale che propone linee generali per l’istituzione del Servizio sanitario nazionale, un articolo di Giovanni Berlinguer uscito su Rinascita nel 1963 e la Proposta di legge presentata l’11 febbraio 1977 per l’istituzione del Ssn.
Materiali indispensabili, in definitiva, per dare la necessaria profondità storica a una discussione quanto mai attuale per chi condivida l’auspicio finale del curatore, ovvero quello che si possa giungere nell’immediato futuro a «una nuova stagione di diritti sociali, in cui le politiche sanitarie torneranno ad avere un ruolo centrale».
Jacopo Perazzoli (a cura di), Al posto della paura. Percorsi di storia dei modelli sanitari tra passato e futuro, Fondazione Giangiacomo Feltrinelli 2020, collana “Utopie”, ebook gratuito scaricabile qui
Note
[1] Ricercatore dell’area memoria presso la Fondazione stessa, nonché docente di Contemporary History presso l’Università degli Studi di Milano e redattore della Rivista storica del socialismo.
[2] Ricercatore in storia contemporanea presso il Dipartimento di Storia, Beni culturali e Territorio dell’Università degli Studi di Cagliari.
[3] Ricercatore in storia delle istituzioni politiche presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”.
[4] Professore associato di medicina sociale presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia presso l’Università di Bologna.
[5] Ad una spiccata tendenza iniziale verso privatizzazione, aziendalizzazione e regionalizzazione corrispondono poi successive spinte correttive.
[6] E. Felice, G. Provenzano, Perché la democrazia è in crisi? Socialisti e liberali per tempi nuovi, “il Mulino”, n. 6, 2019, pp. 890-891.
